Patofisiologi :
Fimosis dialami oleh sebagian besar bayi baru lahir karena terdapat adesi alamiah antara prepusium dengan glans penis. Hingga usia 3-4 tahun penis tumbuh dan berkembang dan debris yang dihasilkan oleh epitel prepusium (smegma) mengumpul didalam prepusium dan perlahan-lahan memisahkan prepusium dari glans penis. Ereksi penis yang terjadi secara berkala membuat prepusium terdilatasi perlahan-lahan sehingga prepusium menjadi retraktil dan dapat ditarik ke proksimal. Pada usia 3 tahun, 90 % prepusium sudah dapat diretraksi.
Tapi pada sebagian anak, prepusium tetap lengket pada glans penis, sehingga ujung preputium mengalami penyempitan dan akhirnya dapat mengganggu fungsi miksi / berkemih.
Smegma terjadi dari sel-sel mukosa prepusium dan glans penis yang mengalami deskuamasi oleh bakteri yang ada didalamnya.
Kenapa ujung penis melembung ?
Ujung penis melembung dapat dikarenakan adanya penyempitan pada ujung preputium karena terjadi perlengketan dengan glans penis (tidak dapat ditarik ke proksimal) sehingga pada saat miksi terjadi gangguan aliran urin dimana urin mengumpul di ruang antara preputium dan glans penis (tampak menggelembung).
Gambaran klinis :
Ö Gangguan aliran urin seperti sulit kencing, pancaran urin mengecil, menggelembungnya ujung prepusium penis pada saat miksi dan menimbulkan retensi urin.
Ö Higiene lokal yang kurang bersih menyebabkan terjadinya infeksi pada prepusium (postitis), infeksi pada glans penis (balanitis) atau infeksi pada glans penis dan prepusium penis
(balanopostitis).
Ö Kadang ada benjolan lunak di ujung penis karena adanya korpus smegma (timbunan smegma didalam sakus prepusium penis)
Penatalaksanaan :
Ö Tidak dianjurkan melakukan retraksi yang dipaksakan, karena dapat menimbulkan luka dan terbentuk sikatriks pada ujung prepusium sehingga akan terbentuk fimosis sekunder
Ö Fimosis disertai balanitis xerotica obliterans dapat diberikan salep dexamethasone 0,1% yang dioleskan 3/4 kali, dan diharapkan setelah 6 minggu pemberian prepusium dapat diretraksi spontan.
Ö Fimosis dengan keluhan miksi, menggelembungnya ujung prepusium pada saat miksi atau infeksi postitis merupakan indikasi untuk dilakukan sirkumsisi, dimana pada fimosis disertai balanitis / postitis harus diberikan antibiotika terlebih dahulu.
PARAFIMOSIS
Definisi :
Prepusium penis yang diretraksi sampai sulkus koronarius tidak dapat dikembalikan pada keadaan semula dan timbul jeratan pada penis dibelakang sulkus koronarius.
Menarik prepusium ke proksimal biasanya dilakukan pada saat senggama / masturbasi / sehabis pemasangan kateter. Jika prepusium tidak secepatnya dikembalikan ke tempat semula dapat menyebabkan gangguan aliran balik vena superfisial sedangkan aliran arteri tetap berjalan normal, sehingga dapat menyebabkan edema glans penis dan dirasakan nyeri, dan apabila dibiarkan terus maka penis disebelah distal jeratan makin membengkak yang akhirnya bisa mengalami nekrosis glans penis.
Tindakan :
Ö Tindakan awal yaitu prepusium diusahakan untuk dikembalikan secara manual dengan teknik memijat glans penis selama 3-5 menit dan diharapkan edema berkurang dan secara perlahan-lahan prepusium dikembalikan pada tempatnya.
Ö Tidakan lanjut (jika tidak berhasil) maka dilakukan dorsum insisi pada jeratan sehingga prepusium dapat dikembalikan pada tempatnya.
Ö Setelah edema dan proses inflamasi menghilang, pasien dianjurkan untuk menjalani sirkumsisi.
SIRKUMSISI
Indikasi :
Ö Fimosis / parafimosis
Ö Balanitis rekuren
Ö Kondiloma akuminata
Ö Karsinoma akuamosa pada prepusium
Kontraindikasi :
Ö Hipospadia
Ö Epispadia
Ö Korde
Ö Megalouretra
Ö Webbed penis (didapatkan jaringan diantara penis dan rafe skrotum)
Ö Kontraindikasi relatif seperti kelainan pembekuan darah (bleeding diarthesis)
Prinsip dasar :
Ö Asepsis
Ö Pengangkatan kulit prepusium secara adekuat
Ö Hemostasis yang baik
Ö Kosmetik
pada neonatus (< 1 bulan) dilakukan tanpa anestesi, sedangkan anak yang lebih besar harus dengan anestesi umum untuk menghindari trauma psikologis.
Tehnik dasar :
Persiapan :
Alat-alat yang dipergunakan :
Ö Kain kasa steril
Ö Cairan desinfektan (povidon iodine)
Ö Duk lubang steril
Ö Spuit steril 5 cc dengan jarum nomor 24
Ö Obat anestesi lokal seperti lidokain, prokain, lidokain cum adrenalin
Ö Satu set peralatan bedah minor yaitu nald voeder, klem arteri lurus 2 / 3 buah, klem arteri bengkok 2 / 3 buah, pinset chirurgis, bak instrumen, jarum segitiga dan benang jahit catgut nomor 3.0, klem chirurgis 1 buah, bisturi dan skapel.
Cara :
Ö Desinfeksi lapangan operasi dengan povidon iodine
Ö Daerah operasi ditutup dengan duk lubang steril
Ö Pada anak yang lebih besar / dewasa, pembiusan dilakukan memakai anestesi lokal dengan menyuntikkan obat anestesi pada basis penis (pada garis tengah dorsum penis). Obat anestesi disuntikkan secara infiltrasi dibawah kulit dan melingkari basis penis, kemudian ditunggu beberapa saat dan diyakinkan bahwa batang penis sudah terbius.
Ö Jika terdapat fimosis, dilakukan dilatasi dulu dengan klem sehingga prepusium dapat ditarik ke proximal, kemudian prepusium dibebaskan dari perlekatannya dengan glans penis dan dibersihkan dari smegma / kotoran lain.
Ö Setelah kulit prepusium terlepas, dilakukan hemostasis untuk merawat perdarahan. Perhatian utama ditujukan pada arteri yang terdapat di frenulum penis.
Ö Kemudian jika sudah tidak ada perdarahan dapat dilakukan penjahitan, kulit proximal dan distal didekatkan dengan penjahitan dengan memakai benang yang cepat diserap (plain catgut)
Memotong prepusium penis dengan berbagai macam teknik, antara lain :
- Teknik diseksi prepusium / sleeve
Prepusium diretraksi ke proximal kemudian dibuat 2 buah insisi yang masing-masing melingkar dan saling sejajar pada kulit prepusium. Insisi pertama berada 1 cm dari sulkus koronarius dan yang kedua berada beberapa cm disebelah proximal dari insisi pertama. Kedua insisi dihubungkan dengan insisi longitudinal dan selanjutnya kulit prepusium dipisahkan dari jaringan subkutan hingga terlepas.
- Teknik guilotin
Prepusium ditegangkan pada sebelah ventral dan dorsal dengan klem kecil, kemudian dilakukan penjepitan kulit prepusium memakai klem yang lebih besar dengan batas proximal klem berada disebelah distal dari glans penis. Kemudian dilakukan pemotongan kulit prepusium memakai pisau hingga kulit terlepas.
- Teknik Dorsal slit
Kulit prepusium disebelah kiri dan kanan ditegangkan ke lateral dengan klem kecil, kemudian prepusium disebelah dorsal dipotong memakai gunting pada garis midline, dari ujung distal ke arah proximal sampai sulkus koronarius. Selanjutnya dilakukan pemotongan secara melingkar hingga kulit prepusium terlepas.
- Dengan mempergunakan alat Plastibel / Gomco.
Manfaat sirkumsisi :
Ö Menjalankan ibadah agama / ritual
Ö Menjaga higiene penis dari smegma dan sisa-sisa urine
Ö Mencegah terjadinya infeksi pada glans / prepusium penis
Ö Mencegah timbulnya karsinoma penis.
Komplikasi :
Ö Perdarahan (0,1-35 %)
Ö Infeksi (0,4 %)
Ö Pengangkatan kulit penis tidak adekuat
Ö Terjadinya amputasi glans penis
Ö Timbul fistula uretrokutan
Ö Nekrosis penis.
sumber : Purnomo, B.B., “Dasar-dasar Urologi”, ed. 2, Sagung Seto
